Монография "Бифункциональный препарат Тубосан"

1.2.3   Выбор препаратов и методов иммунокоррекции

1.2.3   Выбор препаратов и методов иммунокоррекции

В литературе встречается множество публикаций по успешному использованию отдельных иммуностимуляторов или методов имму­ностимуляции, что дезориентирует врачей в выборе методов и препа­ратов для иммунокоррекции у конкретного пациента. Вносят свою лепту в существующий информационный хаос по иммунотерапии и агрессивная пропаганда препаратов фармацевтическими фирмами.
Иммунопрепараты представляют разнородную группу, поэтому единой классификации в настоящее время не существует. Основные классификации иммунопрепаратов разделяют их по происхождению, мишеням воздействия и механизмам реализации своих эффектов. Мы представили класрификации иммунопрепаратов с примерами препа­ратов, используемых во фтизиатрии.
Классификация иммуностимуляторов по происхождению: мик­робные, тимические, костно-мозговые, цитокины, нуклеиновые ки­слоты, растительные и химически чистые (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2005) (табл. 6).



С клинической точки зрения практическое значение имеет клас­сификация иммуностимуляторов по мишеням воздействия Т-, В- Лим­фоциты, фагоциты. При туберкулезе целесообразно использовать пре­параты, воздействующие на Т-лимфоциты, макрофаги и препараты группы цитокинов (рис. 35). Однако такое разделение осложняется от­сутствием полной селективности действия существующих иммуноактивных препаратов. Фармакодинамические эффекты препаратов обу­словлены одновременным или опосредованным воздействием на Т- и В-лимфоциты, их субпопуляции и фагоциты. Различной бывает лишь сила воздействия на то или иное звено иммунитета, по которой имму­нопрепараты и разделяют по мишеням. Поэтому при иммунотерапии существует риск непредсказуемости конечного эффекта препарата.
По мишеням первичного действия иммунопрепараты можно ус­ловно разделить на следующие группы:
- восстанавливающие и стимулирующие преимущественно гумо­ральный иммунитет (иммуноглобулины, интерферон, иммунофан)
- восстанавливающие и стимулирующие преимущественно фаго­цитоз (ликопид, полиоксидоний, пирогенал, продигиозан, бронхому- нал, ИРС-19)
- восстанавливающие и стимулирующие преимущественно Т- лимфоциты (левамизол, препараты тимуса)
- препараты комплексного воздействия (лейкинферон, ронколейкин, миелопид, лейкомакс), улучшающие межклеточное взаимодей­ствие. Преимущественно точкой приложения по первым эффектам являются лимфоциты, далее активируется фагоцитоз.
Препараты классифицируются по силе действия на иммунную систему:
-    мягкие иммунокорректоры, адаптогены (витамины, метилурацил, веторон, пентоксид, гемодез, актовегин и др.)
-    препараты с умеренно выраженными свойствами (левамизол, препараты тимуса, диуцифон, тубосан и др)
-    препараты, оказывающие выраженное действие на иммунную систему (современные иммуностимуляторы - прежде всего цитокины ронколейкин, лейкинферон, бестим, полиоксидоний, миелопид, амик- син, иммунофан, ликопид и др.)

Рис. 35. Принципы воздействия иммунопрепаратов на иммунную систему

1. Иммунопрепараты, рекомендуемые при «торпидно» текущем туберкулезе, при ограниченных формах, у больных с 1-2 степенью иммунодефицита, при продуктивном типе морфологических реакций
2. Иммунопрепараты, рекомендуемые при распространенных, прогрессирующих и остропрогрессирующих формах туберкулеза 2-3 степень иммунодефицита.
Для оптимизации иммунотерапии при туберкулезе с учетом фазы процесса и степени иммунных нарушений иммунопрепараты можно классифицировать по реализации механизма иммуностимуляции:

-   «раздражающие» агенты - препараты, которые имитируют кле­точную стенку бактерий, стимулируют иммунные процессы извне (препараты будут неэффективны при иммунодефиците 3 степени и при апоптозе) - пирогенал, продитиозан, ликопид, полиоксидоний, лидаза, лонгидаза
-   препараты, предоставляющие «строительный материал в им­мунные клетки» - диуцифон, нуклеинат натрия, витамины, пентоксил, метилурацил, антиоксиданты, тубосан, глутоксим
-   препараты, стимулирующие гемопоэз (колониестимулирующие факторы - лейкомакс, миелопид и др.)
-   препараты, активирующие рецепторы и улучшающие межкле­точную кооперацию, в том числе временно участвующие в иммунных реакциях (ронколейкин- интерлейкин -2, веталейкин - интерлейкин - 1, лейкинферон - комплекс цитокинов, амиксин, циклоферон - ин­дукторы интерферона). Такие препараты можно использовать и с за­местительной целью, и иммуностимулирующей.
На основании имеющегося опыта применения иммуномодулято­ров во фтизиатрии и данных литературы с учетом особенностей фор­мы, фазы и течения туберкулезного процесса можно рекомендовать применение иммунопрепаратов с различными механизмами действия (рис. 35):
1. При ограниченных формах туберкулеза с деструкциями или торпидном, «волнообразном» течении на фоне адекватной противо­туберкулезной терапии - очаговый, инфильтративный без признаков острого прогрессирования, ограниченный диссеминированный тубер­кулез, кавернозный туберкулез, формирующихся туберкулемах или при прогрессирующем течении туберкулом морфологически наблю­дается преобладание продуктивной клеточной реакции с разной сте­пенью выраженности инфильтрации. Наблюдается одновременное развитие вялотекущих репаративных процессов. Глубоких иммунных расстройств при таком течении не наблюдается, при условии отсутст­вия других причин иммунодефицита. Формула иммунных нарушений при данных процессах включает в себя, как правило, снижение пока­зателей фагоцитоза и нарушения в соотношениях субпопуляций Т- лимфоцитов хелперов и Т-лимфоцитов супрессоров/киллеров. Наибо­лее эффективно Использование в данной ситуации препаратов, усили­вающих фагоцитоз и стимулирующих Т-клеточное звено иммунитета. По силе воздействия целесообразно выбирать иммунопрепараты мяг­кие и с умеренно выраженным действием, активирующих Т- клеточное звено: деринат, метилурацил, диуцифон, веторон, тубосан, глутоксим. С целью стимуляции фагоцитоза наиболее эффективными являются препараты из группы умеренно и сильных препаратов, сти- мулируюших фагоцитоз: лонгидаза, полиоксидоний, ликопид.
2.  При процессах с распространенной инфильтрацией или диссе- минацией, без признаков острого прогрессирования и деструкциях размерами до 4-6 см наблюдается недостаточность репарации при ог­раниченных казеозно-деструктивных процессах. Характерны умерен­но выраженные изменения иммунных показателей с нарушениями в Т-клеточном звене с относительной недостаточностью Т-лимфоцитов хелперов и снижение показателей фагоцитоза. По силе воздействия целесообразно выбирать иммунопрепараты с умеренно выраженным действием, активирующих Т-клеточное звено: диуцифон, бестим, ту­босан, глутоксим, амиксин, вобэнзим, лейкинферон. Стимуляцию фа­гоцитоза целесообразно начинать после достижения уменьшения ин­фильтративных изменений. Наиболее эффективными на этом этапе лечения являются препараты из группы умеренно и сильных препара­тов, стимулирующих фагоцитоз: ликопид, полиоксидоний, лонгидаза.
3.   При остром прогрессировании любой формы туберкулеза воз­никает абсолютный дефицит иммунокомпетентных клеток и выра­женные нарушения их функций, сохраняющиеся длительное время, часто до окончания основного курса лечения. На первых этапах лече­ния применяют препараты с «заместительной» целью, наиболее фи­зиологично восстанавливающие иммунную систему - препараты из группы цитокинов - интерлейкин-2 (ронколейкин), препараты, со­держащие комплекс цитокинов (лейкинферон), пептидные препараты (глутоксим), а также препараты, восстанавливающие функции им­мунных клеток - диуцифон, тубосан. На втором этапе иммунотерапии целесообразно использовать препараты, стимулирующие Т-клеточное звено иммунитета - индукторы интерферона - амиксин, полипептид- ные препараты (глутоксим). Применение препаратов, непосредствен­но стимулирующих фагоцитоз (ликопид), возможно на этапе дости­жения отграничения процесса при выраженной инволюции инфильт- ративно-альтеративных изменений.
4.  При хронических деструктивных формах туберкулеза формула иммунных расстройств и препараты для иммунотерапии будут зави­сеть от фазы процесса. На этапе стабильного течения заболевания ре­гистрируются умеренные изменения в иммунном статусе. Необходи­мость в иммунотерапии на этапе стабильного течения хронического деструктивного туберкулеза возникает лишь в случаях подготовки к оперативному лечению или при углублении иммунных нарушений, что может сочетаться с началом вспышки туберкулеза. В подобных случаях возможно использование иммунопрепаратов, восстанавли­вающих Т-клеточное звено умеренного и выраженного действия - диуцифон, тубосан, глутоксим, амиксин, циклоферон, лейкинферон. Данные препараты будут эффективными и в период вялотекущего обострения процесса. Необходимо отметить, что при назначении им­мунотерапии необходимо усиливать противотуберкулезную терапию с использованием не менее 3-4 эффективных противотуберкулезных препаратов. При выраженной вспышке процесса препараты для им­мунотерапии целесообразно использовать подобно схеме лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза. При распространенных деструктивных формах туберкулеза, по нашим наблюдениям, следует избегать назначения препаратов, реализующих свой «раздражающий» механизм действия, что возможно в условиях выбора современных иммунопрепаратов.